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電子カルテが普及してきて、医師カルテ、看護カルテなどの区別が無くなり一本化されてきております。
ということで、診療録の記載は誰が行うかよりも、その記載に誰が責任を持つか、が重要になります。
カルテに関しては国の指針が出されていますので参照下さい。
(１) 保存義務のある情報の真正性が確保されていること。
○ 故意または過失による虚偽入力、書換え、消去及び混同を防止すること。
○ 作成の責任の所在を明確にすること。
(２) 保存義務のある情報の見読性が確保されていること。
○ 情報の内容を必要に応じて肉眼で見読可能な状態に容易にできること。
○ 情報の内容を必要に応じて直ちに書面に表示できること。
(３) 保存義務のある情報の保存性が確保されていること。
○ 法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存すること。
上記の内容が保証されていれば良いので、それぞれの病院にあったやり方で工夫されると良いと思います。
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